|
|
|
Wilt u eerst een offerte of wilt u de onderstaande verzekering direct aanvragen? * |
|
|
Indien u reeds verzekerd bent bij de Onderlinge. Wilt u dan hier ow relatienummer invullen? |
|
|
Naam en voorletters * |
|
|
Adres * |
|
|
Postcode en plaats * |
|
|
Emailadres * |
|
|
Geboortedatum |
|
|
Geslacht |
|
|
Bankrekeningnummer |
|
|
Inkomstenbron(nen) beroep/uitkering aanvrager"(als u statutair directeur bent, dient u dit te melden |
|
|
Werkgever aanvrager |
|
|
Inkomstenbron(nen) beroep/uitkering partner (als u statutair directeur bent, dient u dit te melden) |
|
|
|
|
|
Werkgever partner |
|
|
Hieronder kunt u de module van uw keuze aankruisen:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Premiebetaling |
|
|
Acceptgiro |
|
|
Automatische incasso |
|
|
Bankrekeningnummer |
|
|
Gewenste ingangsdatum |
|
|
Gewenste premievervaldatum |
|
|
OVERIGE GEGEVENS
|
|
Voor ARAG is het van belang te weten of u (al eens) betrokken bent (geweest) bij een juridisch geschil. Daarom verzoeken wij u om onderstaande vragen te beantwoorden. Als u één of meer vragen met "ja" beantwoordt, dan verzoeken wij u om dit toe te licht
|
|
Was u eerder voor rechtsbijstand verzekerd? |
|
|
Zo ja, bij welke maatschappij en tot wanneer? |
|
|
Heeft u de laatste vijf jaar een beroep op deze polis gedaan? |
|
|
Werd u gedurende de afgelopen vijf jaar een verzekering geweigerd of opgezegd of op bijzondere voorwaarden geaccepteerd? |
|
|
Bent u gedurende de afgelopen vijf jaar strafrechtelijk vervolgd? |
|
|
Was u gedurende de afgelopen vijfjaar partij in een arbeids-, huur-, buren-, WAO- of ander geschil? |
|
|
Verwacht u binnen afzienbare tijd bij een dergelijk geschil betrokken te raken? |
|
|
Verwacht u, in uw directe werkomgeving, binnen afzienbare tijd saneringen, fusies, reorganisaties of overheidsmaatregelen waardoor er ingrijpende veranderingen gaan plaatsvinden? |
|
|
Zijn u andere feiten en/of omstandigheden bekend, die bij het beoordelen van het risico door ARAG van belang zouden kunnen zijn? |
|
|
TOELICHTING
|
|
Op basis van de ingevulde gegevens bekijkt ARAG of de verzekering afgesloten kan worden. U bent zelf verantwoordelijk voor de juiste beantwoording van de vragen op het aanvraagformulier ook al vult een ander het formulier voor u in. ARAG moet immers aan d
|
|
Datum |
|
|
Handtekening |
|
|
De aanvrager verklaart dat hij/zij alle gegevens juist en volledig heeft verstrekt. De polisvoorwaarden van de ARAG ProRechtPolis" Particulier liggen bij ARAG ter inzage en worden op verzoek voor het afsluiten van de verzekering kosteloos toegezonden. Ook
|
|
Code overnemen voor versturen* |
|
