Autoverzekering

Dit formulier kunt u alleen gebruiken als u al een auto- of motorverzekering heeft bij de Onderlinge Nieuwerbrug. Wij behouden ons het recht voor een aanvraag te weigeren of te wijzigen, met name indien de aanvraag onvolledige of onjuiste informatie bevat.

Wij verzoeken u de onderstaande velden zo volledig mogelijk in te vullen.
(* = verplicht veld)

Uw gegevens

Naam en voorletters *

Adres *

Postcode en woonplaats *

Telefoonnummer

Mobiel

Email *

Uw polisnummer *

Kenteken oud *

Uw wijziging

Datum verkoop / inruil *

Kenteken nieuw *

Datum aankoop *

gewenste dekking *

Merk / type *

Bouwjaar *

Kilometerstand *

Gewicht *

Voertuigidentificatienummer: (chassisnummer)

Meldcode *

Oorspronkelijke cataloguswaarde

Dagwaarde

Waarde accessoires

Code overnemen voor versturen*

informatie opvragen - afspraak maken

Direct aanvragen: Ik wil:

Kantoor Nieuwerbrug:
Graaf Albrechtstraat 2-A
2415 AW Nieuwerbrug
t: (0348) 688 316
f: (0348) 688 822

Kantoor Ter Aar:
Westkanaalweg 117
2461 EK Ter Aar
t: (0172) 605 700
f: (0348) 688 822

Postadres:
Postbus 1002
2410 CA Bodegraven

info@ovmrijnenaar.nl