|
|
|
Wilt u eerst een offerte of wilt u de onderstaande verzekering direct aanvragen? * |
|
|
VERZEKERINGNEMER
|
|
Indien u reeds verzekerd bent bij de Onderlinge. Wilt u dan hier uw relatienummer invullen? |
|
|
Naam en voorletters * |
|
|
Adres * |
|
|
Postcode en woonplaats * |
|
|
E-mail adres * |
|
|
Geboortedatum |
|
|
Geslacht |
|
|
Telefoonnummer |
|
|
Mobielnummer |
|
|
INGANGSDATUM
|
|
Ingangsdatum: |
|
|
Nieuwe verzekering |
|
|
Wijziging polisnummer |
|
|
KAMPEERVERBLIJF
|
|
Soort kampeerverblijf |
|
|
indien anders |
|
|
Merk en type |
|
|
kenteken |
|
|
Bouwjaar |
|
|
Chassisnummer |
|
|
Datum 1e afgifte kenteken |
|
|
Afmetingen lengte: |
|
|
Afmetingen breedte |
|
|
Bouwaard en dakbedekking |
|
|
Oorspronkelijke cataloguswaarde in Euro's (incl BTW) |
|
|
Aankoopprijs in Euro's (incl. BTW) |
|
|
Datum aankoop kampeerverblijf: |
|
|
Te verzekeren toebehore en de catalogus- of nieuwwaarde daarvan:
|
|
Voortent (incl BTW) |
|
|
Aanbouw (en) / antenne (incl BTW) |
|
|
Inventaris exclusief bagage (incl. BTW) |
|
|
DEKKING
|
|
Gewenste dekking |
|
|
Nieuwwaarderegeling |
|
|
RISICOGEGEVENS
|
|
Waarvoor wordt het kampeerverblijf gewoonlijk gebruikt? |
|
|
indien anders... |
|
|
Wordt met het kampeerverblijf ook in het buitenland gereden? |
|
|
Zo ja, aantal dagen per jaar |
|
|
Heeft het kampeerverblijf een vaste standplaats? |
|
|
Zo ja, is deze standplaats in Nederland? |
|
|
Adres |
|
|
Waar wordt het kampeerverblijf gewoonlijk gestald? Straat en huisnummer |
|
|
Postcode en woonplaats |
|
|
Aantal schaden in de laatste 5 jaar |
|
|
Bij welke maatschappij is of was het kampeerverblijf het laatst verzekerd? |
|
|
Afloopdatum |
|
|
REGELMATIGE BESTUURDER
|
|
Wie is de regelmatige bestuurder van het trekkende motorrijtuig? (niet van toepassing bij stacaravan) |
|
|
Naam en voorletters |
|
|
Postcode en woonplaats |
|
|
Geboortedatum |
|
|
Geslacht |
|
|
Burgerlijke staat |
|
|
Huidige beroep |
|
|
Code overnemen voor versturen |
|
