|
|
|
Wilt u eerst een offerte of wilt u deze verzekering direct aanvragen? * |
|
|
VERZEKERINGNEMER
|
|
Indien u reeds verzekerd bent bij de Onderlinge. Wilt u dan hier uw relatienummer invullen? |
|
|
Naam en voorletters * |
|
|
Adres * |
|
|
Postcode en woonplaats * |
|
|
Email * |
|
|
Geboortedatum * |
|
|
Geslacht * |
|
|
Telefoon prive |
|
|
Telefoon mobiel |
|
|
Nationaliteit |
|
|
Huidge beroep |
|
|
Bankrekeningnummer |
|
|
INGANGSDATUM
|
|
Ingangsdatum |
|
|
Nieuwe verzekering |
|
|
Wijziging polisnummer |
|
|
Te wijzigen polisnummer: |
|
|
Royement polisnummer |
|
|
Te royeren polisnummer |
|
|
RISICOGEGEVENS
|
|
Gezinssamenstelling |
|
|
Wenst u het jagersrisico mee te verzekeren? (toeslag € 28,13) |
|
|
Verzekerde som € 1.000.000,--
|
|
Bij welke maatschappij bent u thans of was u het laatst verzekerd? |
|
|
Polisnummers |
|
|
Afloopdatum |
|
|
Verzekerde som € |
|
|
Heeft u schade gehad in de laatste 5 jaar? |
|
|
indien ja, omschrijving van de gebeurtenissen |
|
|
ALGEMEEN
|
|
Heeft enige maatschappij u of één van de medeverzekerden ooit een verzekering geweigerd of opgezegd, beperkende voorwaarden gesteld of een beroep op nietigheid van een verzekering gedaan? |
|
|
zo ja, bijzonderheden |
|
|
Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u, of een andere belanghebbende, werd verdacht van het plegen van een misdrijf? Zo ja, geef dan aan om welk |
|
|
Zo ja, bijzonderheden |
|
|
Verzekeringnemer (ondergetekende) verklaart, dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en verklaart zich akkoord met de toepassing van de voorwaarden van verzekering en neemt er nota van dat deze voorwaarden ter inzage liggen bij de maatschappij, a |
|
|
Handtekening verzekeringnemer |
|
|
(indien de verzekeringnemer minderjarig is dient één der ouders of de voogd mee te ondertekenen)
|
|
Code overnemen voor versturen* |
|
