|
|
|
Wil u eerst een offerte aanvragen, of wilt u direct een verzekering aanvragen? * |
|
|
Uw gegevens
|
|
Indien u reeds verzekerd bent bij de Onderlinge. Wilt u dan hier uw relatienummer invullen? |
|
|
Naam een voorletters * |
|
|
Postcode en woonplaats * |
|
|
Adres * |
|
|
Telefoonnummer |
|
|
Mobiel |
|
|
Email * |
|
|
Geboortedatum |
|
|
Geslacht |
|
|
Indien bedrijf
|
|
Naam en geboortedatum eigenaar(s): |
|
|
Soort bedrijf |
|
|
Rechtsvorm |
|
|
Recht op BTW aftrek |
|
|
Ingangsdatum
|
|
Ingangsdatum |
|
|
Motorrijtuig
|
|
Soort motorvoertuig |
|
|
motor/scooter/aantal cc: |
|
|
bestelauto |
|
|
vrachtwagen, laadbak/opbouw: |
|
|
merk/type |
|
|
Kenteken |
|
|
Bouwjaar |
|
|
meldcode (laatste 4 cijfers an het chassisnummer |
|
|
Gewicht in kg (eigen gewicht) |
|
|
Brandstof |
|
|
Oorspronkelijke cataloguswaarde accessoires/extra uitrusting (bij motor, scooter ook motorpak en helm mogelijk) |
|
|
Dekking motorrijtuig
|
|
Gewenste dekking |
|
|
Ongevallen inzittenden verzekering |
|
|
zo ja, aantal inzittenden |
|
|
|
|
|
|
|
|
Gebruik motorrijtuig
|
|
Hoeveel km wordt per jaar gereden? |
|
|
Regelmatige bestuurder
|
|
Wie is de regelmatige bestuurder? |
|
|
Naam |
|
|
postcode en woonplaats |
|
|
geboortedatum |
|
|
Nationaliteit |
|
|
geslacht |
|
|
Burgerlijke staat |
|
|
Huidge beroep |
|
|
Aantal schaden laatste 5 jaar |
|
|
Aantal schuld schaden |
|
|
Aantal geen schuld schaden |
|
|
Bij welke maatschappij bent u thans of was u het laatst verzekerd? |
|
|
Afloopdatum |
|
|
Hoeveel jaren rijdt u schadevrij? |
|
|
Welk bonus/no claim % geniet of genoot u? |
|
|
B/M trede |
|
|
De royementsverklaring waaruit het schadevrij rijden blijkt volgt: |
|
|
reden: |
|
|
Wanneer en om welke reden wordt of werd de verzekering bij uw laatste maatschappij beëindigd? |
|
|
reden: |
|
|
Op wiens naam staat het kentekenbewijs? |
|
|
Geboortedatum |
|
|
Sinds welke datum |
|
|
Code overnemen voor versturen* |
|
